Krankenkasse muss zahlen, wenn sie zu spät über einen Leistungsantrag entscheidet

Gericht setzt Krankenkassen klare Fristen

Manche Krankheitsbilder dulden keinen Aufschub der Behandlung. Hängt diese Behandlung jedoch von der Bewilligung eines Leistungsantrages durch die gesetzliche Krankenkasse ab, so kam es in der Vergangenheit bisweilen vor, dass sich die Entscheidung der Kasse über Monate hinzog. Das Bundessozialgericht in Kassel hat nun in einem entsprechendem Fall eine Krankenkasse zur Übernahme von Behandlungskosten in Höhe von 2.200 € verurteilt, nachdem sie den Antrag eines Patienten verschleppt hatte.

Krankenkasse reagierte zu spät und muss für Psychotherapie aufkommen

Im entschiedenen Fall hatte die Therapeutin einem gesetzlich Versicherten dazu geraten, dass dieser sich einer Psychotherapie mit 25 Sitzungen unterziehen solle. Der spätere Kläger stellte daraufhin einen Antrag bei seiner Krankenkasse, der DRV Knappschaft-Bahn-See, da er die Behandlung von deren Leistungszusage abhängig machen wollte – immerhin ging es um 2.200 €.

Doch der Antrag lag bei der Kasse zunächst einmal augenscheinlich unbearbeitet herum. Erst nach sechs Wochen erhielt der spätere Kläger den Bescheid, dass die Behandlungskosten nicht übernommen würden. Die Krankenkasse hatte in der Zwischenzeit ein Gutachten über die Notwendigkeit der Behandlung in Auftrag gegeben, den späteren Kläger über die dadurch entstehende Verzögerung allerdings nicht informiert.

Auf Grund der Dringlichkeit der Behandlung entschied dieser sich dazu, die Therapie zunächst auf eigene Kosten durchzuführen und das Geld später von der Kasse einzuklagen.

Erfolgreiche Klage gegen die Krankenversicherung

Nach dem Weg durch die Instanzen gab das Bundessozialgericht dem Kläger letztendlich Recht: Ein Kassenmitglied hat grundsätzlich ein Recht darauf, dass innerhalb von drei Wochen über einen Leistungsantrag entschieden wird. In Ausnahmefällen könne sich diese Frist auf sechs Wochen verlängern, wenn ein Gutachten eingeholt werden muss – hierüber ist der Versicherte aber zu informieren. Da diese Information im konkreten Fall unterblieben ist, steht dem Kläger nach der aktuellen Entscheidung ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf Übernahme der Kosten zu. Das Schweigen der Kasse über einen derart langen Zeitraum führt entsprechend der gesetzlichen Regelung des SGB V – dort § 13 Abs. 3 a – zur Zahlungsverpflichtung, denn der Kläger durfte die gewünschte Therapie aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten.

Patientenrechte notfalls einklagen!

Der Fall zeigt, dass Krankenkassen sich in dringenden Fällen nicht zurückziehen können, sondern sich proaktiv um die Anträge ihrer Mitglieder kümmern müssen. Für Betroffene, die in ähnlichen Fällen dringend auf eine Leistungszusage warten, gilt daher, dass sie ggf. nach der Rückversicherung bei einem Anwalt die Leistung in Anspruch nehmen und danach gegen die Krankenkasse vorgehen sollten, um sich das vorgestreckte Geld wieder zu holen.

Dirk Möller

Rechtsanwalt,

Fachanwalt für Medizinrecht

http://www.gks-rechtsanwaelte.de

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